For å slå ned på svindel som en del av loven om falske krav, ser regjeringen i økende grad på 72-timersregelen og Medicare. Denne regelen kan være en hodepine for sykehusadministratorer fordi det er lett å ved et uhell bryte reglene når de sender inn regninger for refusjon.
72-timersregel og Medicare
72-timersregelen er en del av Medicare Prospective Payment System (PPS). Regelen sier at alle polikliniske diagnostiske eller andre medisinske tjenester utført innen 72 timer før innleggelse på sykehuset skal samles i én regning. En annen måte å formulere regelen på er at polikliniske tjenester utført innen 72 timer etter døgnbehandling regnes som ett krav og må faktureres samlet i stedet for separat.
Eksempler på diagnostiske tjenester som dekkes av 72-timersregelen inkluderer:
- Laboratoriearbeid
- Radiologi
- Nukleærmedisin
- CT-skanninger
- Anestesi
- Kardiologi
- Osteopatiske tjenester
- EKG
- EEG
Urelaterte diagnostiske tjenester er inkludert
Et av de mer forvirrende aspektene ved 72-timersregelen er at ikke-relaterte polikliniske tjenester kan kombineres med døgnoperasjonen.
La oss for eksempel si at en pasient går til sykehusets poliklinikk og får tatt røntgen av benet. Hun har følt smerter i beinet og må få det evaluert. Dette ser ut til at det vil bli fakturert på egen hånd, atskilt fra andre krav. Men hvis den samme pasienten sjekker inn på sykehuset innen 72 timer for en tidligere planlagt stasjonær operasjon, blir røntgenbildet fakturert sammen med operasjonen. Operasjonen trenger ikke engang å være på benet hennes. Det kan være en helt ubeslektet prosedyre, for eksempel hjertekirurgi. Den viktige delen i dette scenariet er at røntgenbildet var en diagnostisk tjeneste.
Andre tjenester kan utelukkes
Skillnaden mellom "diagnostiske tjenester" og "andre tjenester" er nøkkelen til å forstå hvordan 72-timersregelen og Medicare fungerer. La oss se på et annet scenario for å se forskjellen mellom de to. Den samme pasienten som ovenfor, etter å ha funnet ut at hun har leddgikt i beinet, kommer tilbake neste dag til poliklinikken for en fysioterapiøkt. Siden fysioterapien på beinet hennes ikke er relatert til hennes tidligere planlagte hjerteoperasjon, kan fysioterapien faktureres separat fra hjerteoperasjonen.
Det er imidlertid et unntak fra denne regelen. Hvis fysioterapien er relatert til en operasjon hun har gjennomgått innen 72 timer, er fysioterapien kombinert med døgnoperasjonen siden de er relatert. Ved å bruke vår samme pasient som eksempel, ville terapien bli samlet hvis hun hadde akuttoperert bein siden behandlingen ble utført på benet som ble operert.
Registrering
For å sikre at regninger behandles (og betales) på riktig måte, må sykehuset føre riktige journaler. Dette er slik at Medicare kan klassifisere hver pasient i en diagnostisk relatert gruppe (DRG). Hver medisinsk regning må inneholde følgende informasjon for å oppfylle kravene:
- Diagnose (hovedårsaken til at pasienten ble innlagt på sykehus)
- Komplikasjoner og komorbiditeter (sekundærdiagnose)
- Utførte prosedyrer
- Pasientens alder
- Kjønn
- Utskrivingsdisponering (var det rutine eller ble pasienten overført osv.?)
Opphold i samsvar
Som du kan se, er det veldig lett å feilaktig dobbeltfakturere Medicare. Hvis et sykehus blir tatt for å gjøre dette, er de utsatt for store straffer. For å holde seg i samsvar med loven, bruker noen sykehus dataassisterte revisjonsteknikker (CAATs) for å finne separate regninger som egentlig burde være samlet.